4月11日，國家醫療保障局曝光了廣東、陜西、安徽、黑龍江、北京、浙江、廣西7省的典型案例共58例，當中涉及生育保險、醫療保障等方面。
各地方的曝光情況
廣東
案例一、深圳玲鑫中醫診所虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出案
深圳玲鑫中醫診所存在虛構醫療服務、偽造醫學文書騙取醫療保障基金支出的違法違約行為，涉及醫保基金2716元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對深圳玲鑫中醫診所處理如下：1.責令整改；2.罰款人民幣13580元。深圳市醫療保險基金管理中心依據相關條例,對深圳玲鑫中醫診所處理如下：1.解除醫療保險服務議；2.將其違約行為通報衛生健康行政部門。目前，該案涉及的醫保基金2716元已全部追回。
案例二、深圳市益康堂中醫（綜合）診所虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出案
深圳市益康堂中醫（綜合）診所存在虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出的違法行為，涉及醫保基金3236.00元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對深圳市益康堂中醫（綜合）診所處理如下：1.責令整改；2.罰款人民幣16180元；3.解除醫療保險服務協議。目前，該案涉及的醫保基金3236元已全部追回
案例三、深圳德元康診所虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出案
深圳德元康診所存在虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出的違法行為，涉及醫保基金3282.80元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對深圳德元康診所處理如下：1.責令退回涉案醫保基金；2.罰款人民幣11489.80元；3.暫停涉及醫療保障基金使用的醫藥服務10個半月。目前，該案涉及的醫保基金3282.80元已全部追回。
案例四、深圳深浩門診部虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出案
深圳深浩門診部存在虛構醫療服務騙取醫療保障基金支出的違法行為，涉及醫保基金4719.80元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對深圳深浩門診部處理如下：1.責改整改；2.罰款人民幣23599元；3.解除醫療保險服務協議。目前，該案涉及的醫保基金4719.80元已全部追回。
案例五、深圳寶田醫院重復收費、掛床住院造成醫療保障基金損失案
深圳寶田醫院存在重復收費、掛床住院造成醫療保障基金損失的違法行為，涉及醫保基金14995.02元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對深圳寶田醫院處理如下：1.約談該院負責人；2.責令退回涉案醫保基金；3.罰款人民幣14995.02元。目前，該案涉及的醫保基金14995.02元已全部追回。
案例六、深圳復亞醫院分解項目收費造成醫療保障基金損失案
深圳復亞醫院存在分解項目收費造成醫療保障基金損失的違法行為，涉及醫保基金29610元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對深圳復亞醫院處理如下：1.約談該院負責人；2.責令退回涉案醫保基金；3.罰款人民幣29610元。目前，該案涉及的醫保基金29610元已全部追回。
案例七、施某文使用他人醫療保障憑證冒名就醫騙取醫療保障基金支出案
施某文使用他人醫療保障憑證冒名就醫，涉及醫保基金301.90元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對施某文處理如下：1.責令退回涉案醫保基金；2.罰款人民幣1509.50元。目前，該案涉及的醫保基金301.9元已全部追回。
案例八、凌某香將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用造成醫療保障基金損失案
凌某香將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用，造成醫療保障基金損失301.9元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對凌某香處理如下：暫停凌社會保障卡記賬功能12個月。目前，該案涉及的醫保基金301.9元已全部追回。
案例九、黃某利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品接受返還現金造成醫療保障基金損失案
黃某利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品接受返還現金，涉及醫保基金14780.38元。深圳市醫療保障局依據相關條例，對黃某處理如下：1.責令退回涉案醫保基金；2.罰款人民幣73901.90元；3.暫停社會保障卡醫保記賬功能12個月。因黃某的違法行為涉嫌違反《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的規定，深圳市醫療保障局根據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，移送深圳市公安局龍華分局立案偵查。目前，該案涉及的醫保基金14780.38元已依法向法院申請強制執行。
案例十、深圳市寶安區美達麗裝飾設計部涉嫌虛構勞動關系騙取生育保險待遇案
根據審計署深圳特派辦移交線索，經深圳市醫療保障局進一步調查發現，深圳市寶安區美達麗裝飾設計部涉嫌虛構勞動關系騙取生育保險待遇86510.4元。深圳市醫療保障局根據《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，將該案移送公安機關立案偵查。目前，該案涉及的生育保險基金86510.4元已全部追回。
陜西
案例一、西安鄉鄰大藥房有限公司存在“用醫保卡刷售保健食品和不按規定銷售處方用藥”現象。根據有關規定，經研究決定：責令西安鄉鄰大藥房有限公司限期整改，追回違規金額89元，并給予通報批評。
案例二、在對西安臨潼驪鑫中醫康復醫院實地檢查和該院自查過程中發現存在“過度檢查、病歷書寫不規范不完整、超標準收費、無指征治療”等違規情形，根據相關規定，經研究決定：責令西安臨潼驪鑫中醫康復醫院限期整改，追回違規金額3288元，并給予通報批評。
安徽
案例一、合肥包河和逸中醫診所套刷醫保個人賬戶案
2021年10月，合肥市醫保局接到群眾舉報，反映江淮汽車集團醫院理療科醫生周某在給其治療期間，私自收取相關治療費用但不出具任何收費憑證。經查，2021年1-7月期間，江汽集團醫院理療科醫生周某，以虛構醫療服務、虛記費用的方式，通過合肥包河和逸中醫診所醫保結算系統7次套刷醫保卡個人賬戶，涉及醫保基金支出5830元。合肥市醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.給予合肥包河和逸中醫診所行政罰款11660元；2.扣除周某2021年度醫保醫師積分12分，并移交衛健部門處理；3.約談合肥包河和逸中醫診所負責人梅某某，扣除醫保醫師積分2分；4.暫停該診所醫保結算關系6個月，責令該診所立即整改。
案例二、淮北市杜集區南山村衛生室騙取醫保基金案
2021年12月，淮北市醫保局通過現場檢查發現，杜集區礦山集辦事處南山村衛生室將部分男性患者上傳疾病診斷為“盆腔炎”（女性疾病）的情況。經查明，該衛生室于2020年12月10日-21日，先后5次虛假上傳4名男性患者疾病診斷為“盆腔炎”，涉及醫保基金支出148.33元。杜集區醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.追回該村衛生室違規使用醫保基金148.33元；2.給予該村衛生室行政罰款444.99元；3.暫停該村衛生室醫保結算6個月；4.將該村衛生室其他問題移交市場監管部門。
案例三、亳州市渦陽縣康復護理院醫保違規案
2021年3月，渦陽縣醫保局根據亳州市案件轉辦線索，對渦陽康復護理院開展現場檢查時發現，該院存在過度醫療、誘導住院、虛假住院等違規行為，涉及醫保基金支出20366.23元。陽縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該院違規使用醫保基金20366.23元予以追繳；2.給予該院過度醫療行為行政罰款3310.2元，給予該院誘導住院行為行政罰款39211.77元，給予該院虛假住院行為給予行政處罰18576.72元；3.暫停該院醫保結算1個月；4.對該院涉事醫生醫保醫師積分予以扣除；5.責令該院立即整改，并將案件移交衛生健康部門。
案例四、宿州市碭山縣周寨村衛生室虛假醫療服務案
2020年12月，醫保部門接到群眾舉報，反映碭山縣周寨鎮周寨村衛生室存在涉嫌騙保問題。經市、縣醫保部門調查核實發現，周寨村衛生室工作人員葛某某在患者朱某某等10人實際未看病用藥及未知情的情況下，虛構信息并上傳醫保系統，涉及醫保基金支出5844.22元。碭山縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該村衛生室違規使用醫保基金5844.22元予以追繳；2.給予該村衛生室行政罰款29221.1元；3.暫停該衛生室醫保結算關系6個月；4.扣除涉事醫生葛某某醫保醫師12分；5.將案件移交公安、衛生健康和市場監管部門。
案例五、蚌埠市蚌山區滁州華巨百姓大藥房31店醫保違規案。2021年9月，蚌埠市蚌山區醫保局接到市醫保局《舉報線索移交轉辦單》，反映滁州華巨百姓大藥房連鎖股份有限公司31店（蚌山區瀧湖灣沁園店）存在醫保違規行為。經查，該藥店于9月25日違規將湯臣倍健健力多氨糖軟骨素鈣片、康嘉諾維妥立B族維生素片2種保健品串換為碳酸鈣D3片，進行醫保刷卡結算，涉及醫保基金支出340.00元。蚌埠市蚌山區醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該藥店違規使用醫保基金340元予以拒付；2.給予該藥店行政罰款680元；3.責令該藥店立即整改。
案例六、臨泉縣宋集鎮王老村衛生室虛開藥品套取醫保基金案
2021年8月，臨泉縣醫保部門在開展全縣定點醫藥機構全覆蓋檢查工作中，通過系統數據分析發現，宋集鎮王老村衛生室存在大處方、用藥不合理現象。經查，該衛生室利用特殊人群報銷政策，采取虛計、多記、截留患者藥品等手段違規套取醫保基金，涉及醫保基金支出1617.39元。臨泉縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.追回違規使用醫保基金1617.39元；2.并處行政罰款8086.95元；3.扣除涉事醫生王某2021年度醫保醫師積分12分并解除其醫保醫師協議1年，扣除處方醫生白某某2021年度醫保醫師積分4分；4.暫停臨泉縣宋集鎮王老村衛生室6個月醫保結算關系；5.將該案件移交衛生健康部門。
案例七、淮南康寧醫院違規使用基金案
2021年6月，淮南市醫保局根據舉報線索，對淮南康寧醫院進行現場檢查時發現，該院存在重復收取抗精神病藥物治療監測費等違規問題，涉及醫保基金支出96700.5元。淮南市醫保局依據相關規定，作出如下處理：1.對該院使用醫保基金96700.5元予以追繳；2.給予該院處行政罰款290101.5元。
案例八、滁州市全椒縣十字鎮衛生院違規使用基金案
2020年12月，全椒縣醫保局在開展醫療機構專項治理和“回頭看”檢查中發現，全椒縣十字鎮衛生院存在無住院指征、降低住院標準、過度診療、無醫囑診療和影像診斷報告單造假等情況，涉及醫保基金支出309831.91元。全椒縣醫保局依據相關規定，作出如下處理：1.對該院違規使用醫保基金309831.91元予以追繳；2.對該院涉嫌虛假行為給予行政罰款37661.8元；3.暫停該院醫保結算6個月，到期后經復核合格后再予以開通；4.扣除涉事醫生李某某、李某醫保醫師積分12分，2年內不得簽訂醫保醫師協議。
案例九、六安市金寨縣鄭成松診所虛假治療騙取醫保基金案2020年12月，金寨縣醫保局在系統后臺發現金寨縣鄭成松診所門診統籌數據異常，隨即對金寨縣鄭成松診所開展現場檢查，發現該診所自2020年10月份后，門診統籌報銷無打印門診發票，部分就診患者無病歷、處方、簽字和聯系方式，并通過虛假治療手段騙取基本醫療保險基金，涉及醫保基金支出8654元。金寨縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該診所違規使用醫保基金8654元予以追繳；2.對該診所給予行政罰款17308元。
案例十、當涂縣年陡鎮衛生院楊某套取醫保基金案
2021年10月，當涂縣醫保部門在對當涂縣年陡鎮衛生院進行舉報線索核查和日常檢查時發現，該院內部職工楊某涉嫌存在盜刷醫保卡個人賬戶等醫保違法違規行為。經查，2020年1月至2021年9月期間，楊某利用職務之便，在參保人員就診刷醫保卡繳費時，在他人醫保卡上私刷費用沖抵醫院零售現金賬。同時，楊某在給享受慢性病報銷待遇的參保人員就診刷卡繳費時，私刷降壓降糖藥品，并使用本人醫保卡為他人結算，共涉及醫保基金支出4168.28元。當涂縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對違規使用醫保基金4168.28予以追繳；2.給予該院行政罰款16673.12元；3.暫停該院醫保結算3個月。
案例十一、宣城市參保人師某某違規報銷案
2021年10月，寧國市醫保局在開展外傷調查工作時發現，參保人師某某于2021年4月在寧國城區五里鋪做工時受傷，分別于當年4月和7月兩次填寫外傷調查登記表，在首次外傷病例調查未準予報銷的情況下（有第三方責任），于2021年8月以在家不慎摔傷為由進行外傷調查登記并使用醫保基金報銷，涉及醫保基金支出299.41元。寧國市醫保局依據相關規定，作出如下處理：1.對參保人師某某違規使用醫保基金299.41元予以追繳；2.對參保人師某某給予行政罰款598.82元。
案例十二、蕪湖仁濟醫院變造醫療文書騙取醫保基金案
2021年1月，蕪湖市醫保局在組織打擊欺詐騙保“回頭看”交叉互查時發現，蕪湖仁濟醫院患者黃某主診斷為“腦梗塞”，但無近期影像學檢查作為診斷依據，病程記錄中僅留存一份該病人2017年皖南醫學院第二附屬醫院頭顱CT報告單復印件。經與皖南醫學院第二附屬醫院核實，該報告單復印件與原件不一致。經調查問詢，確認蕪湖仁濟醫院通過變造患者既往檢查報告單，收治患者住院，騙取醫保基金支出，涉及醫保基金支出3461.16元。蕪湖市醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：
1.責令該院退回騙取的醫保基金3461.16元；2.給予該院行政罰款17305.8元；
3.解除該院醫保服務協議。
案例十三、銅陵市義安區昌盛大藥房紅星路店違規使用基金案
2021年9月，銅陵市義安區醫保局在開展醫保基金專項治理檢查時發現，銅陵市義安區昌盛大藥房紅星路店部分藥品進銷存不符。經查，該藥店與非協議藥店串通，將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付，涉及醫保基金支出5938元。義安區醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對違規使用醫保基金5938元予以追繳；2.給予該藥店行政罰款11876元。
案例十四、池州市東至縣人民醫院違規使用基金案
2021年11月，安徽省醫療保障局飛行檢查組在對東至縣人民醫院進行檢查時發現，該院在開展診療服務過程中存在超標準收費、重復收費、串換收費、超醫保支付限定、自立項目收費、違規收取一次性耗材費、超執業許可開展診療項目等情況，涉及醫保基金支出598888.35元。東至縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該院違規使用醫保基金598888.35元予以追繳；2.給予該院行政罰款598888.35元；3.責令該院立即整改并約談有關負責人。
案例十五、安慶市宿松縣匯口鎮團結村衛生室套刷醫保基金案
2021年8月，安慶市醫保局在對宿松縣匯口鎮團結村衛生室醫保政策執行情況進行檢查時發現，該衛生室部分藥品進銷存不符。經查，該衛生室存在虛構醫藥服務、虛計費用、串換藥品等違規行為，涉及醫保基金支出32866.64元。宿松縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該村衛生室違規使用醫保基金32866.64元予以追繳；2.給予該村衛生室處行政罰款32866.64元。
案例十六、黃山市黟縣碧陽鎮深沖村衛生室欺詐騙保案
2020年12月，黟縣碧陽衛生院反映碧陽鎮深沖村衛生室存在涉嫌欺詐騙保現象。經黟縣醫保局調查發現，碧陽鎮深沖村衛生室存在不執行原藥品、診療項目支付名稱及價格標準，串換醫療服務項目或藥品等違規行為，涉及醫保基金支出602.31元。黟縣醫療保障局依據相關規定，作出如下處理：1.對該村衛生室違規使用醫保基金602.31元予以追繳；2.給予該村衛生室行政罰款1204.62元；3.責令該村衛生室立即整改。
黑龍江
案例 一、哈爾濱電機廠機電工業公司醫院違規結算醫保基金案
經哈爾濱市醫療保障局調查，哈爾濱電機廠機電工業公司醫院存在未按照省和本統籌地區服務項目和價格標準等規定進行收費、掛床住院等違規問題。依據相關規定，醫保部門處理結果如下：1.解除哈爾濱電機廠機電工業公司醫院醫保服務協議；2.對該院的違規行為進行通報批評；3.扣除醫保醫師潘某、孟某果考核分數各3分；4.扣除醫院相應考核平分，并與5%預留金掛鉤；5.該院未按照省和本統籌地區服務項目和價格標準等規定進行收費違規醫保基金合計112510.27元，已全額追回。
案例二、齊齊哈爾明珠醫院違規結算醫保基金案
經齊齊哈爾市醫療保險服務中心調查，發現齊齊哈爾明珠醫院存在超物價標準收費、重復收費、超限用條件使用藥品以及無指征檢查問題，涉及醫保基金183708.96元。齊齊哈爾市醫療保險服務中心依據相關規定，責令立即整改并追回違規金額183708.96元。
案例三、東寧市永康藥店違規結算醫保基金案
經黑龍江省森林工業林區社會保險事業管理局調查，發現東寧市永康藥店存在串換藥品項目刷卡的問題，涉及醫保基金1023.5元。依據關規定責令其限期整改違規問題，追回違規基金1023.5元。
案例四、牡丹江市第一人民醫院違規結算醫保基金案
經黑龍江省醫療保障局、中國鐵路哈爾濱局集團有限公司社會保險牡丹江辦公室調查核查，發現牡丹江市第一人民醫院存在重復收費、超限制收費、高靠收費、超限制用藥收費等問題。中國鐵路哈爾濱局集團有限公司社會保險牡丹江辦公室根據飛行檢查發現的問題情況，約談了牡丹江市第一人民醫院，責令改正違規問題，追回違規基金533397.3元。
案例五、樺南仁心醫院有限公司違規結算醫保基金案
經樺南縣醫療保障局調查核查，發現樺南仁心醫院存在重復收費、超醫保支付范圍用藥、虛構醫藥服務項目等問題，涉及醫保基金75941.51元。依據相關規定，解除協議其醫保服務協議，追回違規使用醫保基金75941.51元，處造成違規使用醫保基金損失金額3倍罰款227824.53元，未按照規定保管財務賬目、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄罰款1萬元，相關涉嫌犯罪線索移送司法機關處理。
案例六、大慶市大同區慈濟外婦專科醫院違規結算醫保基金案
經大慶市大同區人民檢察院移交、大慶市醫療保障局調查核查，發現大同區慈濟外婦專科醫院涉嫌偽造虛假病案6份，并上傳醫保系統結算問題，涉及醫保基金19577.7元。大慶市醫療保障局依據相關規定，追回違規使用醫保基金19577.7元，處騙取金額3倍的罰款，解除大慶市大同區慈濟外婦專科醫院醫保服務協議。
案例七、雞西市恒山區人民醫院違規結算醫保基金案
經雞西市醫療保障局調查，發現雞西市恒山區人民醫院存在過度檢查、重復收費、超標準收費、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等問題，涉及違規醫保基金140426.55元。雞西市醫療保障局依據相關規定，責令該院退回違規醫保基金140426.55元，對恒山區人民醫院2021年5月1日后違規使用的醫療保障基金處以2倍罰款共計108136.68元。
案例八、集賢縣普康醫院違規結算醫保基金案
經集賢縣醫療保障服務中心調查，發現集賢縣普康醫院5名入院病人存在與患者疾病無關的X線、B超、彩超等過度檢查問題，涉及醫保基金3909.46元。依據相關規定，責令其立即整改過度診療問題，并拒付違規金額3909.46元。
案例九、參保人員徐某違規結算醫保基金案
經鐵力市醫療保障局調查，發現雙豐林業局職工徐某存在偽造醫療票據騙取醫保基金的違法行為。依據相關規定，追回徐某違規使用的醫保基金80902.68元，將徐某涉嫌犯罪線索移交公安機關。
案例十、七臺河市婦幼保健院違規結算醫保基金案
經七臺河市醫療保障局調查，發現七臺河市婦幼保健院存在如下違規行為：1、麻醉監測時間與麻醉記錄單時間不符，多收取麻醉監測費用并上傳醫保系統結算；2、超醫保限制使用藥品是，并納入醫療保障基金結算，共涉及醫療保障基金35728.06元。七臺河市醫療保障局依據相關規定，對七臺河市婦幼保健院做出如下行政處理決定，1.責令其改正違規行為；2.退回違規使用醫療保障基金35728.06元；3.處造成醫療保障基金金額1倍罰款35728.06元。
案例十一、鶴崗市新一人民醫院違規結算醫保基金案
經鶴崗市醫療保障局調查核查，鶴崗市新一人民醫院存在分解住院問題，涉及醫保基金48244.70元。鶴崗市基本醫療保險經辦服務中心依據相關規定，責令其限期整改，并追回違規醫保基金48244.70元。
案例十二、五大連池市華龍新藥特藥有限公司違規結算醫保基金案
經五大連池市醫療保險服務中心調查，五大連池市華龍新藥特藥有限公司于2022年存在藥品串項問題，涉及違規醫保基金2.3萬元。五大連池市醫療保險服務中心依據相關規定，追回該藥店涉及違規的醫保基金2.3萬元，暫停醫保服務三個月。
案例十三、明水縣人民醫院違規結算醫保基金案
經明水縣醫療保障局調查，明水縣人民醫院存在違規收費、重復收費等問題，涉及醫保基金23044.8元。明水縣醫保部門依據相關規定，追回明水縣人民違規使用的醫保基金23044.8元，責令該醫院限期整改。
案例十四、加格達奇區合仁藥店違規結算醫保基金案
經大興安嶺地區行政公署醫療保障局調查，發現加格達奇區世一藥店申報虛假藥品銷售數據，涉及醫保基金4779.4元。依據相關規定，暫停加格達奇區世一藥店服務協議1個月，追回違規醫療保障基金4779.40元，處以4倍罰款19117.6元。
經調查核實，北京匯海中醫醫院、北京市房山區竇店中心衛生院、北京市房山區十渡中心衛生院存在內部管理不規范等問題，造成醫療保險基金損失，違反了醫療保險規定及服務協議書有關條款。根據有關條款，做出如下處理決定：
1、給予北京匯海中醫醫院、北京市房山區竇店中心衛生院、北京市房山區十渡中心衛生院全市通報批評，并追回違規費用。2、北京匯海中醫醫院、北京市房山區竇店中心衛生院、北京市房山區十渡中心衛生院要認真吸取教訓，查找原因，寫出書面檢查，制定整改措施，杜絕違規行為的發生。
浙江
案例一、杭州大江東和平醫院涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市醫療保障局調查，發現杭州大江東和平醫院2018年1月至2020年9月期間，套餐收取“一般細菌培養及鑒定、常規藥敏定量試驗（MIC）、超光譜β-內酰胺酶實驗” 以及“真菌培養及鑒定、真菌藥敏試驗”費用，其中1219人次部分項目未提供檢驗服務，涉嫌虛構檢驗項目騙取醫保基金63773.6元。杭州市醫療保障局作出如下處理：1.處騙取金額2倍的罰款127547.2元；2.責令該院中西醫結合科暫停6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。
案例二、杭州廣宏大藥房西溪天街店涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市醫療保障管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）調查，發現杭州廣宏大藥房西溪天街店2018年11月1日至2019年3月31日期間，通過中間人收集翁某某、周某某等人的醫保卡,虛構配售藥服務，涉嫌騙取醫保基金16085.51元。杭州市醫療保險管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）作出如下處理：1.追回醫保基金16085.51元;2.解除醫保服務協議，3年內不再受理其定點申請。
案例三、杭州鵬念健康管理有限公司學正街診所醫保違規案
經杭州市醫療保障管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）調查，發現杭州鵬念健康管理有限公司學正街診所2020年4月14日，存在允許他人持翁某某的就醫憑證就診的違規行為，造成醫保基金損失550.29元。杭州市醫療保險管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）作出以下處理：1.追回醫保基金550.29元，處2倍違約金1100.58元；2.累計記14分，解除醫保服務協議，1年內不再受理其定點申請。
案例四、浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市醫療保障管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）調查，發現浙江好心情大藥房連鎖有限公司杭州杭海路店員工柯某2018年11月至2019年8月期間，利用其本人醫保卡以及收集的參保人員汪某某、葉某某、陳某某等人證卡或微信獲取的電子社保卡二維碼，虛假結算醫保費用，涉嫌騙取醫保基金171088.44元。同時，該藥店2019年1月1日至2020年11月27日期間，碳酸鈣D3片等4種藥物“進、銷、存”數據不符。杭州市醫療保障管理服務中心（杭州市醫療保障稽查支隊）作出如下處理：1.追回醫保基金171088.44元，處2倍違約金342176.88元；2.解除醫保服務協議，3年內不再受理其定點申請；3.移送公安機關立案查處。
案例五、參保人員劉某涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市醫療保障局調查，發現劉某2020年５月意外流產，為了申領生育津貼，其通過網絡找人偽造邳州市東大醫院的醫療發票、出院記錄、出生醫學證明等資料，并通過其工作單位浙江萬盛人才信息服務有限公司向杭州市醫療保障事務受理中心申領了生育津貼，涉嫌騙取生育保險基金25233.80元。杭州市醫療保障局作出如下處理：1.追回生育保險基金25233.80元；2.處騙取金額2倍的罰款50467.60元。
案例六、杭州蕭山華都門診部涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市蕭山區醫療保障管理服務中心調查，發現杭州蕭山華都門診部2021年4月1日至2021年8月11日期間，虛構各類婦科手術102例、神經阻滯麻醉69例，涉及金額46979元；部分陰道鏡檢查、彩超檢查無檢查報告，涉及金額10250元。杭州市蕭山區醫療保障管理服務中心作出如下處理：1.移送公安機關立案查處；2.解除醫保服務協議，3年內不再受理其定點申請。
案例七、參保人員韓某涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市醫療保障局調查，發現參保人員韓某2018年6月至 2019年3月期間,為了獲得更多的報酬，在蕭山區城廂街道社區衛生服務中心使用其本人以及周某的醫保卡，虛假結算電針(普通電針)(>20 個穴位)、灸法(艾條灸)、拔罐、急性腰扭傷推拿治療等項目,涉嫌騙取醫保基金45406.95元。杭州市醫療保障局作出如下處理：1.追回醫保基金45406.95元；2.處騙取金額2倍的罰款90813.90元；3.暫停其醫療費用聯網結算3個月。
案例八、參保人陳某某涉嫌騙取醫保基金案
經杭州市醫療保障局調查，發現參保人員陳某某2018年6月至2019年3月期間,為了能獲取更多的報酬，在蕭山區城廂街道社區衛生服務中心使用其本人及俞某（甲）、俞某（乙）、錢某的醫保卡，虛假結算電針(普通電針)(>20 個穴位)和灸法(艾條灸),涉嫌騙取醫保基金23956.39 元。杭州市醫療保障局作出如下處理：1.追回醫保基金23956.39 元；2.處騙取金額2倍的罰款47912.78元；3.暫停其醫療費用聯網結算3個月。
案例九、參保人員葛某某出借醫保待遇案
經杭州市醫療保障局調查，發現參保人員葛某某2018年11月至2019年9月期間，將本人及丈夫蔡某的醫保卡交給王某某使用，王某某利用該醫保卡在杭州杏康醫療門診部等醫療機構多次配藥，造成醫保基金損失3.4萬元。杭州市醫療保障局作出如下處理：1.追回醫保基金3.4萬元；2.處以1200元罰款。
案例十、寧波鄞州仁醫堂中醫醫院醫保違規案
經寧波市鄞州區醫療保障局調查，發現寧波鄞州仁醫堂中醫醫院有限公司2021年4月至2021年5月期間，存在將“針刀類治療”串換成“關節粘連傳統松解術”的違規行為，且醫師未取得相應執業資格，造成醫保基金損失10050.02元；存在虛構張某某等68名參保人員的醫療服務項目“關節錯縫術”的違法行為，涉嫌騙取醫保基金3970.18元。寧波市鄞州區醫療保障局作出如下處理：1.責令退回串換造成的基金損失10050.02元，對5月1日后造成的基金損失處2倍的罰款15840.04元；2.責令退回虛構醫藥服務項目“關節錯縫術”費用3970.18元，處騙取金額4倍的罰款15880.72元；3.解除醫保服務協議；4.對當事醫保醫師扣除積分12分，解除醫保醫師服務協議。
案例十一、寧波市海曙平佳醫藥零售有限公司醫保違規案
經寧波市海曙區醫療保障局調查，發現寧波市海曙平佳醫藥零售有限公司2021年5月至2021年10月期間，存在串換銷售藥品、醫用耗材的行為，造成醫保基金損失2629.10元；存在“進銷存”不符，擺放、銷售化妝品，虛假入庫的違規行為。寧波市海曙區醫療保障局作出如下處理：1.追回醫保基金2629.10元;2.處基金損失2倍的罰款5258.2元；3.解除醫保服務協議。
案例十二、參保人員張某某涉嫌騙取醫保基金案
經公安部門立案偵辦，查實張某某在2018年9月至2020年9月期間，利用代為保管周某某、黃某某、陳某等人醫保卡的機會，多次在寧波海曙德仁堂中醫門診部冒用上述人員的身份掛號、接受推拿治療，合計騙取醫保基金36634.92元。2021年9月15日，寧波市海曙區人民法院對其作出判決如下：1.張亞飛犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個月，緩刑一年六個月，并處罰金人民幣五千元；2.退還醫保基金36634.92元。
案例十三、參保人員周某某涉嫌騙取醫保基金案
經公安部門立案偵辦，查實周某某在2018年8月至2020年9月緩刑期間仍多次虛構事實，使用本人及妻子莊某某的醫保卡在寧波市多家醫保定點醫藥機構，配購與其疾病無關的藥品或超出其與妻子莊某某治療本身疾病所需正常數量的藥品，并銷售給藥販子牟利。2021年11月15日寧波市海曙區人民法院對周某某作出判決如下：1.周某某犯詐騙罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣二萬元，與原犯詐騙罪判處的有期徒刑一年，并處罰金人民幣二千元進行并罰，決定執行有期徒刑五年二個月，并處罰金人民幣二萬二千元；2.退賠醫保統籌基金 469780.88元。
案例十四、寧波國家高新區梅墟街道社區衛生服務中心醫保違規案
經寧波國家高新區人力資源和社會保障服務中心調查，寧波國家高新區梅墟街道社區衛生服務中心在2020年1月至2021年9月期間，存在串換診療項目、超醫保限定支付范圍、涉嫌變相提高收費標準等違規行為，造成醫保基金損失519444.00元。寧波國家高新區人力資源和社會保障服務中心作出如下處理：1.約談負責人，責令限期整改；2.追回醫保基金損失519444.00元；3.暫停該社區衛生服務中心皮膚科醫療保險服務費用結算12個月，口腔科醫療保險服務費用結算6個月；4.扣除醫保醫師孫某年度積分12分，解除醫保醫師服務協議；扣除醫保醫師張某某 、吳某某、沈某某年度積分各6分。
案例十五、參保人員向某某涉嫌騙取醫保基金案
經溫州市醫療保障局龍灣分局調查，重復參保人員向某某（2020年2月1日起開始享受醫保待遇）謊稱其2020年1月21日至2月21日期間在溫州市醫科大學附屬第一醫院住院總金額為136386.94元的醫療費用票據遺失，騙得溫附一出具住院費用匯總表（代發票遺失證明），于2020年3月16日在龍灣區醫保部門報銷獲得26348.61元，涉嫌騙取醫保基金26348.61元；同時，其持原始票據在湖北省恩施州建始縣醫保部門報銷獲得51446.82元。溫州市醫療保障局龍灣分局作出如下處理：1.追回被騙醫保基金26348.61元；2.移送溫州市公安局龍灣區分局立案查處。
案例十六、平湖求正醫院涉嫌騙取醫保基金案
經平湖市醫療保險服務中心調查，發現平湖求正醫院口腔科醫生馮某在2020年6月至2021年5月期間，將鐘某安裝假牙費用串換為“簡單充填術、復雜充填術、根管充填術、根管再治療術”等項目進行醫保結算，涉及醫保范圍內費用26310元。平湖市醫療保險服務中心作出如下處理：移送公安機關立案查處
案例十七、海鹽縣秦山街道社區衛生服務中心涉嫌騙取醫保基金案
經海鹽縣醫療保障局調查，發現海鹽縣秦山街道社區衛生服務中心2020年3月至2020年8月期間，為增加醫療收入，采取為門診病人孫某某、吳某某、步某某、羅某某、盛某某、姚某某辦理虛假住院方式，虛假收取床位費、護理費，涉嫌騙取醫保基金16079.55元。海鹽縣醫療保障局作出如下處理：移送海鹽縣公安局立案查處。
案例十八、紹興上虞城南馬康診所涉嫌騙取醫保基金案
經紹興市醫療保障局上虞分局調查，發現紹興上虞城南馬康診所2020年1月26日至2021年10月期間，虛構各類清創術1150人次，涉嫌騙取醫保基金16450.58元；2021年9月至2021年10月20日期間，串換收取藥品費用，造成醫保基金損失151.97元。紹興市醫療保障局上虞分局作出如下處理：1.責令退回醫療保障基金16602.55元；2.處罰款57729元；3.暫停醫保服務協議9個月。
案例十九、參保人員黃某某涉嫌騙取醫保基金案
經臺州市黃巖區醫療保障局調查，發現參保人員黃某某（甲）2020年10月10日至2020年10月16日期間，因冠狀動脈粥樣硬化心臟病入住臺州市第一人民醫院住院治療，出院時用其哥哥黃某某（乙）的醫療保障憑證結算醫療費用，涉嫌冒用他人醫療保障憑證騙取醫保基金26555.3元。臺州市黃巖區醫療保障局作出如下處理：移送公安機關立案查處。
案例二十、參保人員奚某某涉嫌騙取醫保基金案
經天臺縣醫保局調查，參保人員奚某某2019年10月4日因道路交通事故造成左小腿骨折,在天臺縣人民醫院住院治療時隱瞞受傷真相，謊稱自己在回家路上騎電瓶車摔傷,醫保結算其2019年10月4日至10月22日住院產生的醫療費用，涉嫌騙取醫保基金24545.18元。天臺縣人民法院判處如下：1.奚某某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，緩期二年執行,并處罰金一萬元。2.退還醫保基金24545.18元。
廣西
案例一、南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店違反醫保服務協議案例
2021年12月，自治區醫保中心在開展日常巡查時發現南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店存在藥店名稱、法定代表人及注冊地址等重大信息同時發生變更而未及時辦理變更的違規行為。自治區醫保中心根據相關規定，約談南寧市茂誠連鎖有限責任公司相關負責人，解除南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店醫保協議，全額扣減南寧市茂誠藥品零售連鎖有限責任公司益民藥店2021年度履約保證金34544.87元，對南寧市茂誠連鎖有限責任公司違規情況進行通報批評。
案例二、廣西廣福堂醫藥有限責任公司吳圩三店違規使用醫保基金案例
2021年11月，自治區醫保中心在開展2021年度協議考核時發現廣西廣福堂醫藥有限責任公司吳圩三店存在未按規定查驗參保人員身份，且給予同一人員同時持多張醫保憑證結算、將非醫保藥品串換成醫保藥品進行結算的違規行為。自治區醫保中心根據相關規定，約談廣西廣福堂醫藥有限責任公司相關負責人，解除廣西廣福堂醫藥有限責任公司吳圩三店醫保協議，拒付違規醫保結算費用31302.10元，對廣西廣福堂醫藥有限責任公司違規情況進行通報批評。
案例三、廣西廣福堂醫藥有限責任公司大沙田店違規使用醫保基金案例
2021年12月，自治區醫保中心在開展2021年度協議考核時發現廣西廣福堂醫藥有限責任公司大沙田店存在醫保系統結算的項目與藥店自身銷售系統結算的項目不相符、銷售小票未按規定留存并統一裝訂的違規行為。自治區醫保中心根據相關規定，責令廣西廣福堂醫藥有限責任公司大沙田店暫停醫保刷卡結算、限期三個月進行整改，扣減廣西廣福堂醫藥有限責任公司大沙田店2021年度履約保證金5000元，約談廣西廣福堂醫藥有限責任公司相關負責人，對廣西廣福堂醫藥有限責任公司的違規情況進行通報批評。
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